Módulo 12 de 22

Não estimulantes

Atomoxetina, guanfacina, bupropiona — quando entram e por quê.

Progresso neste módulo 

Tema com evidência em movimento — guideline, risco ou achado recente. Por isso este módulo tem data de revisão e fontes à vista.

Revisado em

A comparação de tamanho de efeito e o que ela significa. Meta-análises colocam estimulantes à frente dos não estimulantes em redução de sintomas nucleares. Essa diferença é real e é apenas uma das dimensões da decisão — tolerabilidade, perfil de risco, duração do efeito ao longo do dia, potencial de uso indevido e contexto clínico entram na mesma conta. Um medicamento com efeito médio menor e que a pessoa mantém por anos pode produzir mais benefício acumulado que um com efeito maior interrompido em dois meses.

O caso específico da bupropiona. Ela é frequentemente mencionada como opção interessante na comorbidade, por ter ação dopaminérgica e noradrenérgica sem ser estimulante. Mas é um antidepressivo — e portanto herda a discussão inteira do módulo 14 sobre uso de antidepressivo em bipolaridade, incluindo a recomendação de não usar isoladamente no tipo 1.

Risco de virada com não estimulantes. É geralmente descrito como menor que o dos estimulantes. A base para essa afirmação é mais fina do que a frase sugere — vem de séries pequenas, raciocínio mecanístico e consenso, não de ensaios desenhados para responder essa pergunta. Aqui, como no módulo 15, a literatura acaba antes da necessidade clínica.

Segue em aberto

  • Se o risco de virada dos não estimulantes é de fato menor, e quanto
  • Qual o papel da bupropiona na comorbidade TDAH + bipolaridade
  • Comparações diretas de longo prazo entre as opções não estimulantes

O que fazer

Ao comparar opções com seu médico, pergunte pelas quatro dimensões, não só por eficácia: quanto reduz sintoma, como é tolerado, qual o risco no meu caso específico, e qual a chance de eu conseguir manter. A quarta é a que mais determina resultado real e a que menos aparece nas conversas.

Curiosidade

O tamanho de efeito de um medicamento em ensaio clínico e o benefício que ele produz na vida real divergem por uma razão simples e pouco discutida: ensaios medem quem continuou tomando. Um tratamento com efeito modesto e boa tolerabilidade pode superar, ao longo de anos, um com efeito grande que metade das pessoas abandona no terceiro mês. Eficácia é medida em semanas; benefício se acumula em anos.

Tópicos deste nível · 3
  • Comparação de tamanho de efeito vs estimulantes
  • Perfil de risco de virada na comorbidade — geralmente apontado como menor, EVIDÊNCIA LIMITADA
  • Bupropiona: antidepressivo usado off-label em TDAH, e o risco em bipolar

O erro comum

Abandonar nas duas primeiras semanas esperando efeito de estimulante.

Regra fixa deste módulo

Nunca sugerir alteração de dose.

Fontes consultadas

Diretrizes mudam. Se a data de revisão acima estiver velha, confira na fonte antes de levar isso para uma conversa clínica.